引言与背景
美国糖尿病协会（ADA）每年发布“糖尿病医疗护理标准”，以整合最新证据并提供可操作的临床建议。2024年的标准（Diabetes Care. 2024;47[S1]）在糖尿病和肥胖药物治疗的迅速扩展、降低心血管和肾脏风险的药物类别（最初用于降糖）的证据不断增加，以及糖尿病技术的更广泛应用的背景下发布。这些变化迫切需要将新的试验数据和现实世界的考虑因素纳入临床路径。
为什么这次更新现在很重要
– 新或新可用的药物——特别是司美格鲁肽2.4 mg和替西帕肽——在2型糖尿病患者和肥胖患者中产生了前所未有的体重减轻和血糖改善。临床医生需要指导何时优先使用这些药物以及如何向患者解释其益处和风险。
– SGLT2抑制剂和一些GLP-1受体激动剂现在有高质量的证据表明，它们可以减少糖尿病患者的心血管（CV）和肾脏结局，而与基线HbA1c无关。标准进一步明确了基于共病而非仅基于血糖阈值来使用这些药物的建议。
– 持续葡萄糖监测（CGM）、糖尿病技术和个体化血糖目标正在更广泛地应用；2024年的更新扩展了谁应该接受技术以及何时接受的指导。
因此，2024年的ADA标准强调了一种更加综合、以共病为导向的药物选择方法，更加关注肥胖作为可治疗的共病，并提供更明确的技术指导。
新指南亮点
2024年标准的主要主题
– 优先考虑心血管和肾脏益处：对于患有2型糖尿病且有确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的患者，应考虑使用具有已证明益处的SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂——无论基线HbA1c或个体化血糖目标如何。
– 将肥胖作为糖尿病护理的一部分：标准扩大了支持使用有效的减肥药物治疗（GLP-1受体激动剂和双GIP/GLP-1激动剂替西帕肽）的建议，并将体重管理纳入常规糖尿病治疗计划。
– 更广泛地使用技术：CGM不仅限于1型糖尿病患者和强化胰岛素使用者——2024年的标准支持许多使用胰岛素的2型糖尿病成人使用CGM，并在某些情况下支持非胰岛素使用者使用CGM以改善自我管理和减少低血糖。
– 个性化仍然是核心：HbA1c、血糖目标和治疗选择应根据共病、低血糖风险、预期寿命和患者偏好进行个性化。
临床医生的关键要点（概览）
– 在患有2型糖尿病和HF或CKD的患者中使用SGLT2抑制剂以减少住院和减缓进展，即使A1c达到目标。
– 向患有2型糖尿病和肥胖症的患者提供GLP-1受体激动剂（或替西帕肽），当体重减轻对心血管代谢风险和生活质量有益时——但避免在怀孕期间使用这些药物。
– 对于基线HbA1c（高于目标1.5%以上）和/或高ASCVD风险的许多患者，考虑早期联合治疗。
– 扩大2型糖尿病胰岛素治疗者的CGM使用范围；考虑为选定的非胰岛素治疗者提供CGM用于教育和低血糖检测。
更新的建议和主要变化（与2023年相比）
主要更新总结
– 更强烈、以共病为重点的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂推荐：2024年的标准提升了这些药物类别的作用，以治疗器官层面的风险（心脏、肾脏、血管），而不仅仅是降低血糖。
– 明确纳入替西帕肽和以肥胖为重点的路径：文件增加了更多关于使用替西帕肽——一种双GIP/GLP-1受体激动剂——用于2型糖尿病患者的体重减轻和血糖控制的详细指导，反映了SURPASS和SURMOUNT试验的证据。
– 扩展的技术指导：放宽了对使用胰岛素的2型糖尿病患者实时和间歇扫描CGM的推荐，并有条件地支持某些非胰岛素使用者。
– 实用的联合治疗启动算法：强调在高心血管和肾脏风险时早期使用GLP-1/SGLT2联合治疗；明确指出在血糖效力和器官保护之间的权衡。
表：从2023年到2024年的部分变化（高级别）
– 以共病为基础的治疗：2023年——推荐；2024年——强调并扩展了操作建议。
– 肥胖药物治疗（替西帕肽）：2023年——提到新兴证据；2024年——增加了在2型糖尿病和体重管理中的具体指导。
– CGM：2023年——推荐大多数1型糖尿病和一些2型糖尿病胰岛素使用者使用；2024年——扩大了2型糖尿病胰岛素使用者和选定的非胰岛素使用者的CGM适用范围。
推动更新的证据
这些变化反映了大型随机对照试验显示GLP-1受体激动剂和替西帕肽的稳健体重和血糖效应（例如，STEP、SURMOUNT、SURPASS项目），以及SGLT2抑制剂（例如，DAPA-HF、CREDENCE、DAPA-CKD）和几种GLP-1受体激动剂（例如，LEADER、REWIND）的强心血管和肾脏结局数据。委员会综合了RCT证据和现实世界的安全信号，以平衡疗效、副作用和可行性。
代表性引用
– 美国糖尿病协会. 2024年糖尿病医疗护理标准. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Wilding JPH等. 成人超重或肥胖的每周一次司美格鲁肽. N Engl J Med. 2021;384:989–1002. （STEP试验）
– Wilding JPH等. 替西帕肽用于肥胖症——SURMOUNT-1. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– Heerspink HJL等. DAPA-CKD试验（达格列净和肾脏结局）. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– Marso SP等. LEADER试验（利拉鲁肽和心血管结局）. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
分主题建议
1) 诊断标准和风险分层
– 糖尿病的诊断标准（空腹血糖、2小时OGTT、HbA1c）保持不变。
– 风险分层现在明确包括器官特异性风险：确诊的ASCVD、HF、CKD（eGFR和白蛋白尿）应驱动药物选择。
2) 血糖目标和个体化目标
– 许多非孕妇成人的典型HbA1c目标：<7.0%——对于预期寿命有限、复杂共病或低血糖风险的患者，向上个体化目标。
– 对于具有复杂共病的选定老年人，个体化目标如<8.0%可能是适当的。
3) 初始治疗和早期联合策略
– 对于诊断时A1c显著升高（高于目标1.5%以上）或有症状性高血糖的患者，推荐早期联合治疗。
– 对于患有2型糖尿病和肥胖症的患者，如果体重减轻是优先事项，应考虑在早期治疗中使用GLP-1受体激动剂或替西帕肽。
4) 心血管和肾脏保护：SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂
建议总结
– SGLT2抑制剂：推荐用于患有2型糖尿病且有HF（射血分数降低或保留）或CKD的患者，以减少HF住院和减缓CKD进展；益处通常与基线HbA1c无关。
– GLP-1受体激动剂：推荐用于患有2型糖尿病且有确诊ASCVD的患者，以减少主要不良心血管事件，并在适当的情况下用于体重管理。
实用要点
– 选择SGLT2和GLP-1可能基于主要共病（HF/CKD倾向于SGLT2；ASCVD和需要减肥倾向于GLP-1）、副作用概况和获取/成本。
– 开始使用SGLT2抑制剂时监测肾功能和容量状态；告知患者生殖器感染风险并提供生病日指南。
5) 肥胖管理及药物治疗
– 2024年的标准认识到肥胖是糖尿病护理中的主要、可治疗的共病。
– 对于患有2型糖尿病和多余体重的成人，如果生活方式干预单独不足以满足需求且没有禁忌症，使用GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽2.4 mg）或替西帕肽是合适的。
– 怀孕：GLP-1受体激动剂和替西帕肽不推荐用于计划怀孕或怀孕的女性；怀孕前建议使用有效避孕并停药。
6) 技术：CGM和胰岛素输送
– 推荐大多数1型糖尿病患者使用CGM，并应向许多使用强化胰岛素方案的2型糖尿病患者提供CGM。
– 对于未使用胰岛素的2型糖尿病患者，CGM可用于改善自我管理、检测无症状低血糖和支持行为改变。
7) 特殊人群
– 怀孕：继续遵循既定指南——胰岛素仍然是怀孕期间血糖控制的首选药物。GLP-1受体激动剂和替西帕肽应避免使用。
– 老年人：个体化HbA1c目标并最小化低血糖风险；考虑简化方案。
– 儿童和青少年：遵循标准中的儿科重点建议，并协调儿科内分泌学以选择药物治疗。
推荐等级（部分示例）
– 在患有症状性HF的2型糖尿病患者中使用SGLT2抑制剂：A级（大型RCT证明益处）。
– 在患有确诊ASCVD的2型糖尿病患者中使用GLP-1受体激动剂：A级。
– 在使用多次每日胰岛素注射的2型糖尿病成人中使用CGM：A级至B级，取决于上下文。
– 在患有2型糖尿病和肥胖症的成人中使用替西帕肽进行体重管理：B级（强有力的RCT证据证明体重和血糖结果；长期器官结果仍在评估中）。
专家评论和见解
委员会观点
ADA标准委员会强调从纯粹的血糖中心模型转向以患者为中心、以器官风险为导向的框架。实际上，这意味着临床医生应询问：“该患者是否有心力衰竭、CKD或ASCVD？”——并让答案指导应优先考虑哪个药物类别。
共识领域
– 治疗肥胖是糖尿病护理的重要组成部分。
– SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂提供的益处超出降糖。
– 技术（CGM）是减少低血糖和支持自我管理的宝贵工具。
争议领域和实施挑战
– 成本和获取：高昂的价格和保险限制限制了患者获取GLP-1药物、替西帕肽和CGM的机会。这是临床医生和患者最常引用的障碍。
– 长期安全性和结果：对于像替西帕肽这样的新型药物，截至2024年更新时，长期心血管结局数据仍在积累；委员会权衡了强大的短期代谢益处与不完整的长期器官水平数据。
– 公平性和人力资源能力：扩大复杂药物和技术的使用引发了关于公平获取、临床医生培训和初级保健实施复杂药物滴定和监测的能力的问题。
临床实践的实际影响
如何在日常护理中应用2024年标准
– 从共病导向的处方开始：对于有HF或CKD的患者，确保评估SGLT2抑制剂的候选资格，无论HbA1c如何；对于ASCVD或体重减轻是关键目标的情况，优先考虑GLP-1受体激动剂或替西帕肽。
– 讨论益处和实际期望：解释现代GLP-1和GIP/GLP-1药物通常会产生显著的体重减轻和有意义的A1c降低，但可能会引起恶心、胃肠道副作用，并需要考虑成本。
– 监测和缓解风险：对于SGLT2抑制剂，告知患者生殖器感染、容量状态和短暂eGFR下降；对于GLP-1/替西帕肽，告知患者胃肠道效应并建议怀孕时停药。
– 战略性使用技术：向符合条件的胰岛素使用者提供CGM，并考虑为有低血糖或需要行为改变支持的非胰岛素患者提供CGM。
– 解决获取问题：倡导事先授权支持、结构化的体重管理计划，并在可用时使用患者援助计划。
简短的患者案例（说明性）
姓名：Maria，58岁，患有2型糖尿病（A1c 8.2%），肥胖（BMI 36 kg/m2），有心肌梗死史。
应用2024年标准：由于Maria有确诊的ASCVD和肥胖，使用GLP-1受体激动剂或替西帕肽将是合理的下一步，以解决血糖和体重问题，同时提供潜在的心血管益处。如果她还有CKD或症状性心力衰竭，将优先使用SGLT2抑制剂以保护器官。共享决策应涉及副作用、成本、相关避孕措施以及监测和滴定的后续计划。
未来方向和研究需求
– 需要长期心血管和肾脏结局试验来阐明替西帕肽和其他双激动剂的器官水平益处。
– 现实世界的有效性和安全性数据将有助于公平实施和长期耐受性的理解。
– 增加获取的策略——包括基于价值的定价、支付方覆盖改革和临床医生培训——对于将指南建议转化为人口健康收益至关重要。
参考文献
1. 美国糖尿病协会. 2024年糖尿病医疗护理标准. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1). 可在：https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
2. Wilding JPH等. 成人超重或肥胖的每周一次司美格鲁肽. N Engl J Med. 2021;384:989–1002.
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S等. 替西帕肽每周一次用于肥胖治疗. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
4. Heerspink HJL等. 达格列净在慢性肾脏病患者中的应用. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
5. Marso SP等. 利拉鲁肽在2型糖尿病患者中的心血管结局. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
6. McMurray JJV等. 达格列净在射血分数降低的心力衰竭患者中的应用. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008.
（读者应查阅完整的2024年ADA标准文件，以获取完整的分级推荐、详细算法和支持证据表。）