Dapagliflozin và eGFR < 30

## Kết luận **Có, dapagliflozin vẫn được khuyến nghị sử dụng ở bệnh nhân HFrEF có eGFR < 30 ml/phút/1,73m², với lưu ý về giới hạn khởi trị và theo dõi chặt chẽ.** --- ## Bằng chứng lâm sàng và khuyến nghị ### 1. Giới hạn eGFR cho phép khởi trị Theo các tài liệu hiện hành, giới hạn eGFR tối thiểu để **khởi trị** dapagliflozin ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) là: - **25 ml/phút/1,73m²**: Theo cập nhật nhãn thuốc gần đây và Đồng thuận Chuyên gia ACC 2024 [3]. - **Không khuyến cáo khởi trị khi eGFR < 25 ml/phút/1,73m²**: Theo monograph sản phẩm Canada [5]. Như vậy, ở ngưỡng eGFR < 30 ml/phút/1,73m² nhưng **≥ 25 ml/phút/1,73m²**, việc khởi trị dapagliflozin là phù hợp. ### 2. Tiếp tục điều trị khi eGFR giảm dưới ngưỡng khởi trị Một điểm quan trọng: nếu bệnh nhân đã đang dùng dapagliflozin và eGFR giảm xuống dưới 25 hoặc thậm chí dưới 20 ml/phút/1,73m², các bằng chứng cho thấy **không cần thiết phải ngừng thuốc**: - Trong các thử nghiệm lâm sàng của dapagliflozin và empagliflozin, bệnh nhân có eGFR dưới 20 ml/phút/1,73m² vẫn tiếp tục điều trị và ghi nhận lợi ích đáng kể [3]. - Lợi ích tim mạch và bảo vệ thận của SGLT2i được duy trì ngay cả khi eGFR < 30 ml/phút/1,73m², mặc dù hiệu quả hạ đường huyết có thể giảm hoặc mất [1][3]. ### 3. Cơ chế và ý nghĩa lâm sàng - **Giảm eGFR dự kiến sau khởi trị**: Sau khi bắt đầu SGLT2i, sự sụt giảm eGFR là hiện tượng sinh lý dự kiến (do tăng trương lực tiểu động mạch đến cầu thận). Các bác sĩ lâm sàng **không nên tự động điều chỉnh hoặc ngừng thuốc** chỉ dựa trên thay đổi này [3]. - **Lợi ích vượt trội ở nhóm nguy cơ cao**: Bệnh nhân suy tim có eGFR giảm thường có gánh nặng triệu chứng lớn hơn và suy giảm chức năng nghiêm trọng hơn, do đó có khả năng hưởng lợi nhiều hơn từ liệu pháp này [2]. ### 4. Khuyến nghị thực hành | Tình huống | Khuyến nghị | |------------|-------------| | **Khởi trị** khi eGFR 25-30 ml/phút/1,73m² | Được khuyến nghị [3] | | **Khởi trị** khi eGFR < 25 ml/phút/1,73m² | Không khuyến cáo theo nhãn thuốc [5] | | **Tiếp tục** khi eGFR giảm < 25 ml/phút/1,73m² sau khởi trị | Nên tiếp tục, theo dõi chặt [3] | | **Theo dõi** | Cần theo dõi sát chức năng thận, đặc biệt khi eGFR < 30 [3] | ### 5. Lưu ý về "bộ 4 nền tảng" trong HFrEF Trong phác đồ điều trị HFrEF giai đoạn C, "bộ 4 nền tảng" (quadruple therapy) bao gồm: SGLT2i, ARNI/ACEi/ARB, beta-blocker, và MRA. Dapagliflozin là một trong các lựa chọn SGLT2i được khuyến nghị trong phác đồ này. **Hình dưới đây minh họa phác đồ điều trị HFrEF giai đoạn C:**  *Hình: Lưu đồ điều trị HFrEF giai đoạn C theo hướng dẫn, ưu tiên liệu pháp bộ 4 nền tảng bao gồm SGLT2i* **Hình dưới đây minh họa quy trình khởi trị và quản lý SGLT2i:**  *Hình: Quy trình lâm sàng về khởi trị và quản lý SGLT2i, bao gồm chỉ định, chống chỉ định liên quan đến thận và điều chỉnh liều* --- ## Khoảng trống bằng chứng - Dữ liệu về bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút/1,73m² trong các thử nghiệm còn hạn chế về số lượng và thời gian theo dõi [2]. - Cần thêm nghiên cứu để xác định ngưỡng eGFR tối thiểu an toàn cho khởi trị dapagliflozin ở bệnh nhân HFrEF không có đái tháo đường type 2. --- *Nội dung trên được tổng hợp từ các tài liệu y khoa đã được kiểm duyệt, chỉ dùng cho tham khảo lâm sàng. Bác sĩ cần đối chiếu với nhãn thuốc chính thức và áp dụng dựa trên đánh giá từng bệnh nhân cụ thể.*

## Kết luận Ở bệnh nhân lao phổi có suy thận, phác đồ 2RHZE/4RHE **không được khuyến cáo** do ethambutol (E) và các chất chuyển hóa của pyrazinamide (Z) thải trừ qua thận, cần điều chỉnh liều. Phác đồ ưu tiên là **2RHZ(E)/4RH** với điều chỉnh liều Z và E theo mức lọc cầu thận. --- ## Điều chỉnh phác đồ ở bệnh nhân suy thận ### 1. Nguyên tắc điều chỉnh thuốc | Thuốc | Đường thải trừ | Điều chỉnh khi CrCl < 30 ml/phút hoặc lọc máu | |-------|---------------|-----------------------------------------------| | **Isoniazid (H)** | Thải trừ qua mật | **Không cần điều chỉnh** [3][4] | | **Rifampicin (R)** | Thải trừ qua mật | **Không cần điều chỉnh** [3][4] | | **Pyrazinamide (Z)** | Chuyển hóa tại gan, chất chuyển hóa thải qua thận | **Cần điều chỉnh**: 25-35 mg/kg/lần, **3 lần/tuần** (không dùng hàng ngày) [3][4] | | **Ethambutol (E)** | 80% thải qua thận | **Cần điều chỉnh**: 15-25 mg/kg/lần, **3 lần/tuần** (không dùng hàng ngày) [3][4] | | **Streptomycin (S)** | Thải trừ chủ yếu qua thận | **Tránh sử dụng**; nếu bắt buộc: 15 mg/kg, 2-3 lần/tuần [4] | ### 2. Phác đồ khuyến cáo **Phác đồ tiêu chuẩn cho bệnh nhân suy thận/suy thận nặng** [3]: | Giai đoạn | Thời gian | Thuốc | Ghi chú | |-----------|-----------|-------|---------| | **Tấn công** | 2 tháng | Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamide (25 mg/kg, 3 lần/tuần) + Ethambutol (15 mg/kg, 3 lần/tuần) | Z và E dùng 3 lần/tuần thay vì hàng ngày | | **Duy trì** | 4 tháng | Isoniazid + Rifampicin | Không cần điều chỉnh liều | **Lưu ý quan trọng**: - **Bổ sung pyridoxine (vitamin B6)** cho tất cả bệnh nhân suy thận nặng đang dùng isoniazid để dự phòng viêm thần kinh ngoại biên [3][4]. - **Không khuyến cáo dùng phác đồ ngắt quãng (intermittent dosing)** ở bệnh nhân HIV+, vì có liên quan đến tăng nguy cơ thất bại điều trị và kháng thuốc nhóm rifamycin [6]. ### 3. Xử trí ở bệnh nhân lọc máu - Thuốc có thể được dùng **ngay sau lọc máu** để tránh loại thuốc sớm [4]. - Nếu dùng thuốc 4-6 giờ trước lọc máu, có thể giảm độc tính của ethambutol và pyrazinamide nhưng có nguy cơ loại thuốc sớm [4]. ### 4. Lưu ý đặc biệt - **Phác đồ 2RHZE/4RHE** (có ethambutol ở giai đoạn duy trì) không phải là phác đồ tiêu chuẩn cho lao phổi nhạy cảm thuốc. Phác đồ chuẩn theo WHO là **2HRZE/4HR** (isoniazid + rifampicin ở giai đoạn duy trì, không có ethambutol) [5]. - Ở bệnh nhân suy thận, việc kéo dài ethambutol ở giai đoạn duy trì càng làm tăng nguy cơ độc tính trên thị giác (viêm thần kinh thị giác) và cần tránh. --- ## Khoảng trống bằng chứng - Các khuyến cáo hiện tại chủ yếu dựa trên dược động học và đồng thuận chuyên gia, thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. - Chưa có dữ liệu đầy đủ về hiệu quả và an toàn của phác đồ 4 tháng (rifapentine-moxifloxacin) ở bệnh nhân suy thận. --- *Nội dung trên được tổng hợp từ các hướng dẫn và tài liệu y khoa đã được kiểm duyệt, chỉ dùng cho tham khảo lâm sàng. Bác sĩ cần đối chiếu với hướng dẫn quốc gia và đánh giá từng bệnh nhân cụ thể.*

## Kết luận Khi CrCl < 30 mL/phút, cả pyrazinamide (Z) và ethambutol (E) đều cần chuyển từ chế độ dùng hàng ngày sang **dùng 3 lần/tuần** với liều cố định theo kg cân nặng, và nên dùng **sau lọc máu** để tránh loại thuốc sớm khỏi cơ thể [1][2]. --- ## Hướng dẫn điều chỉnh liều chi tiết ### 1. Ngưỡng suy thận cần điều chỉnh Cả hai tài liệu đều thống nhất ngưỡng điều chỉnh là **CrCl < 30 mL/phút** (tính theo công thức Cockcroft-Gault) [1][2]. Công thức Cockcroft-Gault: - **Nam**: Cân nặng (kg) × (140 − tuổi) / (72 × creatinine huyết thanh) - **Nữ**: Kết quả trên × 0,85 [1] ### 2. Liều điều chỉnh cụ thể | Thuốc | Liều chuẩn (chức năng thận bình thường) | Liều điều chỉnh khi CrCl < 30 mL/phút | Tần suất | Thời điểm dùng | |-------|----------------------------------------|---------------------------------------|----------|----------------| | **Pyrazinamide (Z)** | 25–35 mg/kg/ngày | **25–35 mg/kg/lần** | **3 lần/tuần** (không dùng hàng ngày) | Sau lọc máu [1][2] | | **Ethambutol (E)** | 15–25 mg/kg/ngày | **15–25 mg/kg/lần** | **3 lần/tuần** (không dùng hàng ngày) | Sau lọc máu [1][2] | ### 3. Lưu ý đặc biệt **Về liều thay thế (từ Textbook of Tuberculosis)**: - Một nguồn trong tài liệu cũng đề cập phương án thay thế cho Z: **12–20 mg/kg/ngày** hoặc **40–60 mg/kg, 2–3 lần/tuần** [2]. - Đối với E: có thể dùng **5–10 mg/kg/ngày** hoặc **25 mg/kg, 2–3 lần/tuần** [2]. - Khi CrCl < 10 mL/phút, cần giảm liều E thêm khoảng **50%** [2]. **Thứ tự ưu tiên**: Liều khuyến cáo từ WHO (25–35 mg/kg/lần × 3 lần/tuần cho Z; 15–25 mg/kg/lần × 3 lần/tuần cho E) được coi là tiêu chuẩn vàng và nên được ưu tiên áp dụng [1]. ### 4. Theo dõi trong quá trình điều trị | Thông số | Tần suất khuyến cáo | |----------|---------------------| | Creatinine | Mỗi 1–2 tuần [1] | | Điện giải đồ | Hàng tuần (do nguy cơ rối loạn điện giải thường gặp trong suy thận mạn) [1] | | Độc tính thị giác (E) | Cần theo dõi trong suốt quá trình dùng thuốc [2] | ### 5. Xử trí hạ kali máu kèm theo Nếu bệnh nhân có hạ kali máu: - **Truyền tĩnh mạch KCl**: 10 mEq/giờ (10 mEq KCl làm tăng kali huyết thanh 0,1 mEq/L) [1]. - **Kiểm tra magie**: Nếu không thể xét nghiệm, cân nhắc bổ sung magie theo kinh nghiệm (magnesium gluconate 1000 mg × 2 lần/ngày) [1]. - **Trường hợp kháng trị**: Có thể dùng spironolactone 25 mg/ngày [1]. --- ## Khoảng trống bằng chứng - Các khuyến cáo hiện tại chủ yếu dựa trên dược động học và đồng thuận chuyên gia, thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. - Chưa có dữ liệu đầy đủ về nồng độ thuốc trong huyết thanh (therapeutic drug monitoring) để tối ưu hóa liều ở nhóm bệnh nhân này. --- *Nội dung trên được tổng hợp từ các tài liệu y khoa đã được kiểm duyệt, chỉ dùng cho tham khảo lâm sàng. Bác sĩ cần đối chiếu với hướng dẫn quốc gia và đánh giá từng bệnh nhân cụ thể.*

## Kết luận Ở bệnh nhân uốn ván chưa xuất hiện co giật và không có rối loạn thần kinh thực vật, **magnesium sulfate không được khuyến cáo sử dụng thường quy**. Chỉ định của magnesium sulfate trong uốn ván là để **kiểm soát cơn co cứng/co giật** và/hoặc **điều trị rối loạn chức năng thần kinh thực vật (autonomic dysfunction)** khi các biện pháp an thần thông thường không đáp ứng [1][4][6]. --- ## Chỉ định cụ thể của magnesium sulfate trong uốn ván ### 1. Kiểm soát co thắt cơ (Control of spasms) Magnesium sulfate (MgSO₄) được sử dụng như một thuốc **hỗ trợ** (adjunct) trong kiểm soát co thắt cơ, đặc biệt khi benzodiazepine đơn thuần chưa đủ hiệu quả [1][4]. **Cơ chế**: MgSO₄ hoạt động như một chất đối kháng canxi (calcium-antagonist), làm giảm giải phóng adrenalin từ tủy thượng thận và giảm dẫn truyền thần kinh cơ, từ đó giúp giảm co cứng và co giật [1][4]. **Bằng chứng lâm sàng**: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược trên bệnh nhân uốn ván nặng cho thấy MgSO₄ **không làm giảm nhu cầu thở máy hoặc tỷ lệ tử vong**, nhưng có làm **giảm nhu cầu sử dụng midazolam và pipecuronium** để kiểm soát co thắt cơ, cũng như giảm nhu cầu dùng verapamil để kiểm soát bất ổn tim mạch [6]. ### 2. Điều trị rối loạn chức năng thần kinh thực vật (Autonomic dysfunction) MgSO₄ được sử dụng để kiểm soát các biểu hiện của rối loạn thần kinh thực vật (ANSD), đặc biệt là **tăng huyết áp và nhịp tim nhanh** [1][4]. **Cơ chế**: MgSO₄ làm giảm giải phóng adrenalin từ tủy thượng thận, giúp ổn định huyết động [1]. ### 3. Các trường hợp KHÔNG có chỉ định | Tình trạng bệnh nhân | Khuyến cáo | |----------------------|------------| | Uốn ván nhẹ, chỉ có co cứng cơ (tonic rigidity) không có co giật | **Không chỉ định** MgSO₄. Chỉ cần an thần với benzodiazepine ± chlorpromazine ± phenobarbital [4] | | Chưa có rối loạn thần kinh thực vật | **Không chỉ định** MgSO₄ dự phòng. Chỉ dùng khi đã xuất hiện triệu chứng [1][6] | | Bệnh nhân có block tim hoặc tổn thương cơ tim | **Chống chỉ định tuyệt đối** (contraindicated) [2][3] | | Bệnh nhân suy thận nặng | **Thận trọng cao độ** do nguy cơ tích lũy magie và ngộ độc [2] | --- ## Liều dùng và cách sử dụng ### Liều khuyến cáo từ tài liệu [4]: | Thông số | Giá trị | |----------|---------| | **Liều tải (loading dose)** | 5 g MgSO₄ pha trong dung dịch, truyền tĩnh mạch trong 20 phút | | **Liều duy trì (maintenance infusion)** | Truyền tĩnh mạch liên tục, **chuẩn độ (titrate)** theo đáp ứng lâm sàng: kiểm soát co thắt và giảm co cứng cơ | | **Mục tiêu điều trị** | Giảm co cứng đến mức bệnh nhân có thể nuốt nước bọt, chăm sóc miệng và tập vật lý trị liệu chi. **Không cần triệt tiêu hoàn toàn co cứng** vì có thể gây nhược cơ (hypotonia) [4] | | **Nồng độ đích trong huyết thanh** | 2–4 mmol/L [1] | ### Lưu ý khi sử dụng - **Mất phản xạ gối (loss of patellar reflex) không phải là chỉ dấu đáng tin cậy** của tăng magie máu (hypermagnesemia) ở bệnh nhân uốn ván, vì phản xạ này có thể bị che lấp bởi co cứng cơ và mất sớm ở bệnh nhân cao tuổi [4]. - Cần **theo dõi sát suy hô hấp** (depression of ventilation) trong suốt quá trình dùng thuốc [4]. - MgSO₄ **có thể không làm giảm nhu cầu thở máy** ở bệnh nhân uốn ván nặng, nhưng giúp giảm nhu cầu các thuốc an thần khác [4][6]. --- ## Tóm tắt khuyến cáo thực hành | Tình huống lâm sàng | Có chỉ định MgSO₄? | Ghi chú | |---------------------|-------------------|---------| | Uốn ván nhẹ, chưa co giật, không rối loạn thần kinh thực vật | **KHÔNG** | Chỉ cần an thần với benzodiazepine [4] | | Uốn ván có co giật/co thắt cơ không đáp ứng với benzodiazepine | **CÓ** (hỗ trợ) | Kết hợp với benzodiazepine [1][4][6] | | Uốn ván có rối loạn thần kinh thực vật (tăng HA, nhịp nhanh) | **CÓ** | Kiểm soát triệu chứng [1][4] | | Uốn ván nặng cần thở máy | **CÓ THỂ** | Giảm nhu cầu thuốc an thần và giãn cơ [6] | --- *Nội dung trên được tổng hợp từ các tài liệu y khoa đã được kiểm duyệt, chỉ dùng cho tham khảo lâm sàng. Bác sĩ cần đối chiếu với hướng dẫn điều trị tại địa phương và đánh giá từng bệnh nhân cụ thể.*