Nhấn mạnh
- Việc sử dụng Nicorandil và Isosorbide Mononitrate sau CABG liên quan đến tỷ lệ thất bại thấp hơn của động mạch quay (RA) so với Diltiazem sau 24 tuần.
- Sau 1 tuần phẫu thuật, Nicorandil và Isosorbide Mononitrate có xu hướng giảm tỷ lệ thất bại của cấy ghép so với Diltiazem, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Thử nghiệm ngẫu nhiên này cung cấp dữ liệu so sánh quan trọng để hướng dẫn lựa chọn các chất chống co thắt sau CABG với cấy ghép RA.
- Cần các thử nghiệm kiểm định giả thuyết lớn hơn để xác nhận những kết quả đầy hứa hẹn này và hướng dẫn lâm sàng.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) là một can thiệp ngoại khoa đã được thiết lập cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành đa nhánh, nhằm phục hồi tưới máu cơ tim. Động mạch quay (RA) đã trở thành ống dẫn được sử dụng phổ biến do khả năng thông suốt dài hạn vượt trội so với ống dẫn tĩnh mạch đùi. Tuy nhiên, cấy ghép RA dễ bị co thắt, có thể gây ra thất bại của cấy ghép và ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Chiến lược điều trị chống co thắt tối ưu vẫn còn tranh cãi, với việc các chất chặn kênh calci thường được kê đơn nhưng hiệu quả không đồng đều.
Nicorandil và Isosorbide Mononitrate, các chất có tác dụng giãn mạch và hiến tặng nitric oxide, đã được đề xuất làm liệu pháp thay thế có thể mang lại lợi ích cho chức năng cấy ghép RA. Tuy nhiên, bằng chứng so sánh giữa các chất này và các phương pháp điều trị đã được thiết lập như Diltiazem còn thiếu. Thử nghiệm lâm sàng này (ASRAB-Pilot) giải quyết khoảng cách kiến thức này bằng cách đánh giá tác động của ba loại thuốc này đối với tính thông suốt của cấy ghép RA sau CABG.
Thiết kế nghiên cứu
ASRAB-Pilot là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, song song nhóm, đơn trung tâm, được thiết kế để so sánh việc sử dụng đường uống Nicorandil (15 mg mỗi ngày), Isosorbide Mononitrate (50 mg mỗi ngày) và Diltiazem (180 mg mỗi ngày) trong 24 tuần sau CABG sử dụng cấy ghép RA.
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thực hiện CABG dựa trên cấy ghép RA được ngẫu nhiên hóa 1:1:1 sau phẫu thuật. Điểm cuối chính là thất bại của cấy ghép RA được đánh giá sau 1 và 24 tuần bằng chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CCTA), được phân loại theo hệ thống đánh giá sửa đổi của Fitzgibbon. Thất bại của cấy ghép bao gồm các mức độ B (dấu hiệu dây), S (tắc nghẽn một phần) hoặc O (tắc nghẽn hoàn toàn).
Tổng cộng 150 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa, với 149 bệnh nhân và 177 cấy ghép RA có thể đánh giá bằng CCTA. Các nhóm bao gồm 50 bệnh nhân (64 cấy ghép) sử dụng Nicorandil, 50 bệnh nhân (57 cấy ghép) sử dụng Isosorbide Mononitrate và 49 bệnh nhân (56 cấy ghép) sử dụng Diltiazem.
Kết quả chính
Sau 1 tuần sau CABG, tỷ lệ thất bại của cấy ghép là:
- Nicorandil: 19.4%
- Isosorbide Mononitrate: 18.2%
- Diltiazem: 25.0%
So với Diltiazem, Nicorandil và Isosorbide Mononitrate cho thấy tỷ lệ thất bại thấp hơn (sự khác biệt lần lượt là -5.6% và -6.8%), mặc dù khoảng tin cậy vượt qua không, chỉ ra sự không có ý nghĩa thống kê ở thời điểm sớm này. So sánh giữa Nicorandil và Isosorbide Mononitrate cho thấy tỷ lệ tương đương (sự khác biệt 1.2%).
Sau 24 tuần, tỷ lệ thất bại của cấy ghép là:
- Nicorandil: 16.1%
- Isosorbide Mononitrate: 12.5%
- Diltiazem: 27.8%
Ở đây, cả Nicorandil và Isosorbide Mononitrate đều liên quan đến tỷ lệ thất bại thấp hơn đáng kể so với Diltiazem (sự khác biệt lần lượt là -11.7% và -15.3%). Đáng chú ý, Isosorbide Mononitrate cho thấy lợi thế thống kê đáng kể so với Diltiazem, với khoảng tin cậy gần như loại trừ không (-29.8% đến -0.2%). Nicorandil có tỷ lệ thất bại cao hơn một chút so với Isosorbide Mononitrate (sự khác biệt 3.6%), nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Những kết quả này cho thấy lợi ích bền vững của Nicorandil và Isosorbide Mononitrate so với Diltiazem trong việc ngăn ngừa thất bại của cấy ghép RA trong 6 tháng sau CABG.
Kết quả an toàn không được chi tiết trong bản tóm tắt nhưng rất quan trọng cho các nghiên cứu trong tương lai.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm ASRAB-Pilot cung cấp dữ liệu ban đầu quan trọng hỗ trợ sự vượt trội của Nicorandil và Isosorbide Mononitrate so với Diltiazem trong việc giảm tỷ lệ thất bại sớm và中期 của动脉移植。Nicorandil和Isosorbide Mononitrate作为具有硝酸盐介导效应的血管扩张剂，可能改善内皮功能并限制动脉痉挛。
Diltiazem是一种钙通道阻滞剂，在移植物保护方面有悠久的临床历史，但可能无法在所有患者中最佳地调节血管张力。这些发现强调了设计针对RA移植物独特生理学的药理方案的重要性。
然而，作为一个试点试验，这项研究样本量相对较小且是开放标签的，可能会引入偏差。接近临界的置信区间需要谨慎解读。需要更大规模的随机对照试验、更长时间的随访、安全性评估和功能性心脏结果来确认这些发现，并可能更新临床指南。
结论
ASRAB-Pilot试验表明，Nicorandil和Isosorbide Mononitrate可能是有效的抗痉挛药物，可以比Diltiazem更有效地减少冠状动脉旁路移植术后径动脉移植物的失败。它们的使用可以提高移植物的通畅性并改善手术结果。鉴于移植物保存对长期患者生存和生活质量的临床重要性，这些发现值得在大规模假设检验试验中进行验证，以完善术后管理策略。